FORMULIR PESERTA DIDIK - SMP IT AL-KAUTSAR LAHAT
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
3. NISN
4. NIK
5. No. KK
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir (YYYY-MM-DD)
8. Asal Sekolah
9. Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Khonghucu
10. Kewarganegaraan
Indonesia
Asing
11. Berkebutuhan Khusus (jika ada)
ALAMAT
12. Alamat Jalan
13. RT
14. RW
15. Nama Dusun
16. Nama Kelurahan/Desa
17. Kecamatan
18. Tempat Tinggal
-- Pilih --
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
19. Moda Transportasi
20. Punya KIP?
Tidak
Ya
21. Status penerima KIP / Alasan (jika ada)
DATA AYAH KANDUNG
23. Nama Ayah
24. NIK Ayah
25. Tahun Lahir
26. Pendidikan
27. Pekerjaan
28. Penghasilan Bulanan
DATA IBU KANDUNG
29. Nama Ibu
30. NIK Ibu
31. Tahun Lahir
32. Pendidikan
33. Pekerjaan
34. Penghasilan Bulanan
DATA WALI
35. Nama Wali
36. NIK Wali
37. Tahun Lahir
38. Pendidikan
39. Pekerjaan
40. Penghasilan Bulanan
KONTAK
41. Nomor Telepon Rumah
42. Nomor HP
43. Email
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK (PERIODIK)
1. Tinggi Badan (cm)
2. Berat Badan (kg)
3. Lingkar Kepala (cm)
4. Jarak ke sekolah (km)
5. Waktu Tempuh (Jam)
Menit
6. Jumlah Saudara Kandung
Kirim Data
Bersihkan
Kembali ke Halaman Utama